По современным представлениям задачи лечения варикозной болезни

должны отвечать следующим требованиям: радикальность, атравматичность,

косметичность и быстрая реабилитация. Этим принципам в большей степени

соответствует комбинированный метод лечения, который применяется в

нашем центре хирургии сосудов и имеет хорошие результаты. Он включает в

себя хирургический этап и последующую компрессионную склеротерапию.

Операция предполагает устранение всех патологических вено-венозных

рефлюксов: верхнего и нижнего, и выполняется из небольших разрезов.

Такая хирургия предполагает использование специального инструментария,

хирургической техники, бережного отношения к тканям и отказ от

традиционных кожных швов. Мы применяем только шов Донати или

внутрикожный. Необходим атравматический шовный материал, возможно

даже отказаться от швов вообще. Применение стерильных лейкопластырей

улучшает косметический результат. Варикозно расширенные притоки затем

устраняются путем введения специальных препаратов – склерозантов.

Преимущества комбинированного метода лечения:

1. Сокращение продолжительности операции.

2. Минимальная хирургическая травма.

3. Быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности.

4. Хороший косметический результат.

5. Один день в стационаре.

6. Экономический эффект, т.е. возможность теми же ресурсами лечить значительно
большее количество больных.

7. Повышение качества жизни.

Применение данной методики наиболее эффективно и дает прекрасные

лечебные и косметические результаты на ранней стадии заболевания, когда:

1. Отсутствуют жалобы, кроме эстетических.

2. Имеется локальное варикозное расширение вен в ортостазе.

3. Кожные покровы в нормальном состоянии.

4. Отсутствуют осложнения варикозной болезни.

В отделении хирургии сосудов флебэктомия в сочетании со склеротерапией

в 1994 году выполнялась в 30 случаях, в 1995 году - в 45 случаях, в 1996 г.- 58

раз, в 1997 г. – 60, а в 1998 г. - 75 раз.

При отсутствии патологических рефлюксов возможна первичная

склеротерапия после полного обследования больного. Для компрессионной

склеротерапии необходим тщательный отбор пациентов. Склеротерапия в

чистом виде может быть показана при наличии косметических дефектов в

виде телеангиоэктазий или ретикулярного варикоза в случае отсутствия любой клапанной недостаточности. При варикозной болезни с клапанной недостаточностью стволов и перфорантных вен склеротерапия, как самостоятельный вид лечения, противопоказана.

При кажущейся простоте метода в случае превышения показаний и

нарушения технологии компрессионной склеротерапии возможны

осложнения:

- тромбозы подкожных и магистральных вен;

- синус тромбоз (задней группы мышц голени);

- некрозы кожи и инфильтраты;

- косметически грубые рубцы;

- пигментация кожи.

Венозные тромбозы при склеротерапии могут иметь очень грозные

последствия - тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Анализируя наш

опыт склеротерапии, хочу отметить, что мы не имели осложнений в виде

венозных тромбозов и ТЭЛА. Отмечались единичные случаи ограниченных

некрозов кожи и пигментации, что обычно не влияло на отдаленный

косметический результат.

Противопоказания для склеротерапии:

1. Непереносимость склерозирующих препаратов;

2. Выраженные отеки на ногах;

3. Наличие окклюзий магистральных артерий;

4. Первые три месяца беременности;

5. Прием гормональных противозачаточных средств;

6. Недавно перенесенные тромбозы различных локализаций;

7. Сердечно-легочная, почечная, печеночная декомпенсация;

8. При поражении кожи вместе введения склерозанта;

9. При воспалении вен или подкожной клетчатки.

Что касается нашего опыта склеротерапии, то мы строго придерживаемся

перечисленных показаний, и как самостоятельный метод лечения выполняем

ее только при телеангиоэктазиях и ретикулярном варикозе. Еще раз

подчеркиваю, ошибочно, когда склеротерапия выполняется при

неустраненных патологических рефлюксах. Это приводит к перечисленным

осложнениям или рецидивам.

Частота рецидивов заболевания продолжает оставаться высокой. Особенно

при выполнении операций в неспециализированных отделениях. Помимо

ближайшего возврата заболевания, серьезным осложнением таких операций

могут являться повреждения магистральных сосудов, когда под угрозу

ставится не только функциональная и анатомическая полноценность

конечности, но нередко и жизнь больного. В нашей области имели место

случаи повреждения артерий и магистральных вен при флебэктомии. Два

случая повреждения бедренной артерии закончились для больных утратой

конечности – выполнены ампутации. В 5 случаях была повреждена бедренная

вена, что требовало аутовенозной пластики, а при ее невозможности –

перевязки вены, и приводило к хронической венозной недостаточности. Все

это свидетельствует о дефектах тактики и техники хирургического лечения

варикозной болезни.

Рецидивы могут быть ложными, то есть в результате ошибок при

выполнении флебэктомии, или истиными.

Хирургические причины рецидивов.

1. Не устранен верхний вено-венозный сброс:

-оставлена длинная культя большой подкожной вены и ее притоки в овальной ямке.

2. Не устранен нижний вено-венозный сброс:

-не удален несостоятельный ствол большой подкожной вены на бедре или голени;

-оставлена длинная культя малой подкожной вены;

-не перевязаны несостоятельные перфорантные вены.

Истиные рецидивы, возникшие в результате прогрессирования

заболевания:

1. Развитие несостоятельности клапанов перфорантных вен.

2. Развитие несостоятельность клапанов глубоких вен.

3. Развитие рефлюкса в системе ранее неизмененной малой подкожной вены.

По данным отечественных авторов (М.П. Вилянский с соавт.) рецидивы

составляют в общехирургических стационарах (ОХС) от 31,3 до 75%, а в

специализированных сосудистых отделениях - от 4,3 до 9,8% из числа ранее

оперированных больных. Для сравнения: в Германии в течение 5 лет после

флебэктомии в общехирургических отделениях рецидивы составляют 50%, в

сосудистых отделениях – 4,5%. По поводу ложных рецидивов в ОХС

выполнено в 1994 г. - 13 операций, в 1995 - 12 , в 1996 - 16, в 1997 - 17, в 1998

- 19 операций. Видна тенденция к их росту, что обусловлено увеличением

количества операций в общехирургических отделениях.