Флебология: Миф о лечении за 40 минут и грустная статистика

18-07-2017 от Куклин Андрей Германович

Хирург, сердечно-сосудистый хирург, врач УЗ-диагностики

В последние несколько лет флебология (наука, занимающаяся заболеваниями вен) с применением новых технологий получила новый стимул к развитию, и с коммерческой точки зрения вышла на позиции сравнимые со стоматологией, косметологией и пластической хирургией.

Лазерная и высокочастотная абляция, пенная склеротерапия, склеивание вен новыми клеевыми составами… Сегодня цена одной процедуры склеротерапии варьируется от 3 до 20 тыс. рублей, а лазерной абляции – от 30 до 100 тыс. рублей и более. Такой принцип материальной заинтересованности привел к тому, что коммерческие флебологические центры стали расти как грибы.

Все чаще мы слышим и видим достаточно агрессивную рекламу в СМИ о том, что сегодня в Иркутске и области появились такие центры, в которых за 40 минут без разрезов и под местной анестезией предлагают вылечить от варикозного расширения вен. И пациент в тот же день веселый и здоровый сможет самостоятельно отправиться домой. Но почему-то в конце последней фразы советуют посоветоваться со специалистом. И сразу же возникает масса вопросов. С каким специалистом? И кто же тогда принимает в этом «флебологическом» центре? Кто диагностирует? И каким образом? Каким способом здесь лечат? Кто и как контролирует и лечит в послеоперационном периоде? Кто ведёт больных с ранними и поздними послеоперационными осложнениями? И, конечно, возникает вопрос: кто будет нести юридическую ответственность, если возникнут осложнения и рецидивы заболевания?

Именно эти вопросы мне задают на каждом консультативном приеме пациенты, а также врачи, обучающиеся у нас на кафедре.

Как бы мы того не хотели, но эндоваскулярная хирургия вен имеет свой процент послеоперационных осложнений. Это осложнения в виде местных тромбофлебитов, некрозов кожи, пигментации, втянутых рубцов и т.д., а также общие осложнения, таких как тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. К сожалению, эндоваскулярная хирургия имеет и свой процент смертности.

Несмотря на достигнутый прогресс в лечении, проблема варикозной болезни (ВБ) и сегодня сохраняет свою актуальность. Она поражает до 35% работоспособного населения и 50% россиян старше 50 лет. При этом отмечается высокая частота осложненных форм заболевания. По данным академика В.С. Савельева 35 млн. россиян страдают хронической венозной недостаточностью, 5 млн. из них - декомпенсированными формами заболевания и 1,5 млн. из них имеют открытые хронические трофические венозные язвы. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. При этом 70% больных никогда не обращались за лечением.

В Иркутской области на 2,9 млн. населения приходится 400-450 тыс. больных варикозной болезнью, из них 4-8 тыс. - больные с трофическими язвами. При этом в Иркутской области во всех больницах проводится около 1500 операций в год при варикозной болезни, а при трофических язвах – не более 40 операций.

Варикозное расширение вен является синдромом многих заболеваний.

На втором месте после варикозной болезни (ВБ) стоит постромботическая болезнь (ПТБ), которая возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Предрасполагающими факторами могут быть: различные тромбофилии (их около 26), онкопатология, травмы опорно-двигательного аппарата, беременность или прием гормональных контрацептивов. К примеру, у курящих женщин частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) на фоне приема гормональных контрацептивов в 300 раз выше, чем у некурящих.

Вторичное варикозное расширение вен при ПТБ возникает через 3-5 лет, а трофические язвы в среднем через 5-8 лет. При этом в РФ частота развития трофических язв встречается у 74% больных, а в США и Европе в 4% случаев, т.е. на порядок ниже при правильном ведении больных после перенесенного ТГВ.

Удаление варикозно расширенных вен или эндоваскулярная абляция при ПТБ выполняется по строгим показаниям лишь крайне ограниченному количеству больных.

На третьем месте стоит врожденная патология. Это врожденные ангиодисплазии: синдром Паркса Вебера-Рубашова – артериовенозные свищи, приводящие к повышенному сбросу артериальной крови в венозную, что приводит к вторичному расширению подкожных и глубоких вен. При этой патологии манипуляции на варикозно расширенных венах не выполняются, или выполняются третьим-четвертым этапом лечения после эмболизации или перевязки артерио-венозных шунтов.

Синдром Клиппеля-Треноне – это аплазия или гипоплазия глубоких вен нижней конечности.

Впервые в СССР активный интерес к флебологии с широким применением склеротерапии, эндовазальной диатермокоагуляции, возник в 60-70гг. ХХ века. Но после анализа осложнений и рецидивов в отдаленном периоде приказом министра здравоохранения Б.В.Петровским склеротерапия была запрещена.

Оперативное вмешательство при варикозной болезни настолько распространено, что занимает значительное место не только среди операций на сосудах, но и среди хирургических вмешательств вообще. Это обусловлено, с одной стороны, высокой частотой заболевания, а с другой – достаточно детально разработанной техникой хирургических операций на венах в типичных случаях.

Поскольку операции при варикозной болезни крайне редко приводят к смертельным исходам, они выполняются во всех хирургических отделениях общего профиля. Следствием этого является тот факт, что ни при одной хирургической патологии не совершается столько тактических и технических ошибок. Хирурги, специально не изучавшие вопросы патогенеза гемодинамических нарушений, зачастую основываясь на догматических канонах первой половины ХХ века, подчас наносят колоссальный вред больным, не имея при этом не только летальных исходов, но и даже каких-либо осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Ошибки становятся явными только несколько лет спустя. Поэтому больной, не усматривает прямой связи между тяжелыми признаками нарушения венозного оттока и неправильно выполненной операцией.

По данным отечественных авторов (М.П. Вилянский с соавт.) рецидивы после флебэктомии составляют в общехирургических стационарах от 31,3 до 75%, а в специализированных отделениях хирургии сосудов от 4,3 до 9,8% из числа ранее оперированных больных. К примеру, в Германии в течение 5 лет после флебэктомии в общехирургических отделениях рецидивы достигают 50%, в сосудистых – 4,5%. Рецидивы после стволовой склерооблитерации достигают 30% через год после манипуляции (Г. Константинова).

Лазерная и высокочастотная абляция являются термическими методами, повреждающие вену изнутри и приводящие к ее рубцовой трансформации, и если повреждение стенки недостаточное, то вена в этом участке тромбируется. Это обязательно приведет к реканализации ее просвета в отдаленном периоде и к рецидиву заболевания.

Тема нашей следующей публикации: «Наиболее часто задаваемые вопросы о варикозе».